2019年陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險政策及一站式結(jié)算流程
一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇標準
（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇標準
1、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院及特殊門診報銷比例
2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇支付比例表
2、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險免起付線病種：
（1）各類惡性腫瘤（含保守治療、手術及術后放、化療和非放、化療治療）；
（2）血友?。?/span>
（3）地中海貧血；
（4）精神分裂癥；
（5）腎臟、肝臟、心臟移植手術和心臟瓣膜置換術；
（6）骨關節(jié)置換術。
3、城鄉(xiāng)居民特殊門診項目定額標準
參保人在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，按月定額，當月定額當月有效，不滾存，不扣起付線，按住院比例報銷。參保人同時患有兩種或以上病種的，以最高病種定額+其他病種定額的20%合并計算。
（二）城鄉(xiāng)居民高額補充醫(yī)療保險待遇標準
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人在一個自然年度內(nèi)，住院和特殊門診就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報銷累計達到10萬元對應的醫(yī)療費用超出部分，由高額補充險報銷70%。每人每個年度最高支付限額（封頂）10萬元。
（三）城鄉(xiāng)居民大病保險（二次補償）待遇標準
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人在一個年度內(nèi)住院和特殊門診就醫(yī)符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)，不分醫(yī)院級別，待遇標準如下：
（1）普通群體：大病保險起付標準調(diào)整為15000元，分段報銷比例為：15000元以上（不含15000元）至25000元報銷50%；25000元以上（不含25000元）至35000元報銷60%；35000元以上（不含35000元）報銷70%；每人每個年度最高支付限額（封頂）10萬元。
（2）困難群體：
①?特困供養(yǎng)人員、孤兒起付標準下調(diào)80%，即起付標準為3000元，報銷比例達到80%，不設年度最高支付限額。
②建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象、低收入救助對象[指具有我市戶籍，家庭人均收入在戶籍所在地城鎮(zhèn)最低生活保障標準1.5倍以下且家庭財產(chǎn)總值低于當?shù)匾?guī)定上限的老年人、未成年人、重度殘疾人（或嚴重精神障礙患者）和重病患者，具體由當?shù)孛裾块T按相關規(guī)定認定]等困難群眾起付標準下調(diào)70%，即起付標準為4500元，報銷比例達到70%，不設年度最高支付限額。
二、特殊門診及異地就醫(yī)申請流程
（一）城鄉(xiāng)居民特殊門診申辦流程
1、申請?zhí)厥忾T診需提交資料：
（1）慢性病種提供近一年申請病種的記錄完整的門診就醫(yī)病歷或住院記錄；
（2）申請慢性病種的疾病診斷證明；
（3）申請慢性病種的相關病理指癥檢查、檢驗結(jié)果報告單；
（4）急性病種僅需提供疾病診斷證明或住院記錄；
（5）本人免冠彩色近照3張及身份證復印件。
2、申請流程
①參保人持上述的門診、住院記錄、本人免冠彩色近照3張以及相關病理指癥檢查、檢驗結(jié)果報告單到各統(tǒng)籌區(qū)核定的特殊門診首診定點醫(yī)院，由首診醫(yī)院專家審核參保人各項資料，符合申報條件的填寫《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特定項目門診申請表》并加具專家意見及報首診醫(yī)院醫(yī)務部門加蓋公章；
②參保人持首診醫(yī)院出具意見并加蓋公章的《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特定項目門診申請表》及上述的門診病歷、檢查（驗）結(jié)果報告單直接到參保地社會保險經(jīng)辦機構業(yè)務窗口辦理備案錄入手續(xù)，不需審批，符合申報條件且資料齊全的在社保經(jīng)辦業(yè)務窗口即時辦結(jié)，社保經(jīng)辦機構業(yè)務窗口工作人員核對參保人提交的基本醫(yī)療保險特定項目門診各項資料后，為參保人辦理備案和信息錄入手續(xù)，并為參保人打印《特殊門診證》。
3、首診定點醫(yī)院
特定項目門診首診定點醫(yī)院：陽江市人民醫(yī)院、陽江市中醫(yī)醫(yī)院、陽江市第三人民醫(yī)院、陽江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、陽江市公共衛(wèi)生醫(yī)院、陽江市江城區(qū)人民醫(yī)院、陽春市人民醫(yī)院、陽春市中醫(yī)院、陽春民福精神病醫(yī)院、陽春東風精神病醫(yī)院、陽東區(qū)人民醫(yī)院、陽東區(qū)婦幼保健院、陽江江華醫(yī)院、陽江網(wǎng)雨大精神病專科醫(yī)院、陽西縣人民醫(yī)院、陽西縣中醫(yī)院、陽西縣精神病醫(yī)院、陽西縣疾病預防控制中心、陽江高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院、陽江市海陵銀海醫(yī)院。
就診定點醫(yī)院由參保人在定點醫(yī)療機構范圍內(nèi)自行選擇確定一家，原則上年度內(nèi)不變，如確需變更的，需向參保地社保經(jīng)辦機構提出申請。
（二）異地就醫(yī)備案流程
1、轉(zhuǎn)外診治備案流程
①凡需轉(zhuǎn)診至市外（含省外）診治的參保人須提供疾病診斷證明、出院小結(jié)或各項檢查報告單等資料直接到參保地社保經(jīng)辦機構業(yè)務窗口填寫《廣東省異地就醫(yī)備案登記表》，社保窗口業(yè)務經(jīng)辦人員根據(jù)參保人提供的資料為參保人進行備案信息錄入并直接備案到就醫(yī)地；參保人亦可直接致電參保地社保經(jīng)辦機構業(yè)務科（股）室提出備案申請，并將相關資料傳真至相應業(yè)務科（股）室作為備案憑證并存檔。
②參保人因病情危重或急診異地入院的，在入院后5個工作日內(nèi)可按照第①點的備案渠道補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)。
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2、異地定居就醫(yī)備案流程
長期異地居住、常駐異地工作及異地安置參保人員需向參保地社保經(jīng)辦機構提供長期異地居住的相關證明（異地安置人員與異地長期居住人員戶口已遷至異地的，提供戶口本或身份證原件或復印件，已辦理居住證的提供居住證原件或復印件，不能提供戶口本或居住證的由參保人提供書面承諾；常駐異地工作人員提供單位證明）并填寫《廣東省異地就醫(yī)備案登記表》，參保地社保經(jīng)辦機構根據(jù)參保人員的申請直接備案到就醫(yī)地，取消需就醫(yī)地提供的所有審批蓋章程序，由參保地社保經(jīng)辦機構直接備案。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，按規(guī)定選擇就醫(yī)地已開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（含跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算）的定點醫(yī)療機構。長期異地居住、常駐異地工作及異地安置參保人員可在養(yǎng)老金領取地、居住地或工作地2-3個統(tǒng)籌區(qū)辦理異地就醫(yī)備案。參保人亦可直接致電參保地社保經(jīng)辦機構業(yè)務科（股）室提出備案申請，并將相關資料傳真至相應業(yè)務科（股）室作為備案憑證并存檔。
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3、出差、探親、旅游突發(fā)急病住院。
參保人在出差、探親、旅游途中突發(fā)急病住院的，無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，統(tǒng)籌支付比例和扣減起付線標準按參保地統(tǒng)籌區(qū)同級別定點醫(yī)療機構的定額標準進行結(jié)算。參保人報銷醫(yī)療費用需提供的資料以及一站式結(jié)算流程與市外就醫(yī)零星報銷一致。
三、城鄉(xiāng)居民住院及特殊門診一站式結(jié)算流程
（一）住院就醫(yī)：
1、市內(nèi)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險和大病保險(二次補償)實行市內(nèi)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)，辦理入院手續(xù)時向醫(yī)院出具本人社會保障卡或身份證原件、特殊門診就醫(yī)的向醫(yī)院出具《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊門診證》，符合陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險和大病保險(二次補償)政策的醫(yī)療費用由醫(yī)院收費處按各險種報銷比例及限額在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個人自付部分費用。
2、省內(nèi)異地一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程
①城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險和大病保險(二次補償)實行市外省內(nèi)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人到市外已上線即時結(jié)算平臺的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，憑已在參保地社保經(jīng)辦機構備案的《廣東省異地就醫(yī)備案登記表》及個人有效身份證(兒童提供戶口本)或社會保障卡辦理住院登記手續(xù)，符合陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險和大病保險(二次補償)政策的醫(yī)療費用由醫(yī)院收費處按各險種報銷比例及限額在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個人自付部分費用。參保人因病情危重或急診先行異地入院的，在入院后5個工作日內(nèi)且未出院前，需補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)，經(jīng)省異地就醫(yī)系統(tǒng)查驗確認后，參保人發(fā)生的住院費用，可正常進行異地就醫(yī)即時結(jié)算。辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的醫(yī)療費用按本市同等級醫(yī)療機構相應減少5個百分點。
②參保人沒有辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，直接到市外省內(nèi)已上線即時結(jié)算平臺的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，憑個人有效身份證（兒童提供戶口本）或社會保障卡辦理住院登記手續(xù)，符合陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險和大病保險（二次補償）政策的醫(yī)療費用由醫(yī)院收費處按各險種報銷比例及限額在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個人自付部分費用。沒有辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的醫(yī)療費用按本市同等級醫(yī)療機構相應減少10個百分點。
3、跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程
???已辦理跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備案手續(xù)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人憑個人社會保障卡到省外已上線即時結(jié)算平臺的定點醫(yī)療機構辦理住院登記手續(xù)，符合陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的醫(yī)療費用由醫(yī)院實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人只需支付個人自付部分費用。達到補充醫(yī)療保險賠付標準的，由參保人攜帶相關資料到屬地社保經(jīng)辦機構辦理待遇報銷手續(xù)。
4、零星報銷一站式結(jié)算流程
（1）市內(nèi)外住院零星報銷一站式結(jié)算流程
參保人在市外未開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務的定點醫(yī)療機構就醫(yī)的或因特殊原因未在市內(nèi)外定點醫(yī)療機構聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險的，或基本醫(yī)療保險已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、補充醫(yī)療保險未結(jié)算的，出院結(jié)算后憑以下資料到參保地社會保險經(jīng)辦機構報銷相關費用：
①出院發(fā)票原件；
②醫(yī)療費用明細清單原件；
③疾病診斷證明書或出院小結(jié)復印件；
④參保人本人身份證復印件；
⑤市外就醫(yī)的提交《廣東省異地就醫(yī)備案登記表》復印件；
⑥市內(nèi)就醫(yī)的提交未進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的原因說明書；
⑦參保人本人社會保障卡或銀行卡（存折）復印件；
⑧育齡婦女的生育（含分娩、人流、引產(chǎn)等）需提供計生部門出具的《計劃生育服務證》或符合計劃生育規(guī)定的證明；
⑨由他人代辦的提供代辦人身份證復印件。
符合陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險和大病保險(二次補償)政策的醫(yī)療費用由參保地社會保險經(jīng)辦機構審核后出具《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險費用報銷計算表》進行同步賠付。
（2）住院前72小時內(nèi)門（急）診醫(yī)療費用一站式結(jié)算流程
住院前72小時內(nèi)在門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費用全部由參保人與醫(yī)院結(jié)算后到社保經(jīng)辦機構按零星報銷結(jié)付，統(tǒng)籌支付比例按住院標準，不扣起付線。申報時須提供以下資料：
①門（急）診發(fā)票原件；
②門（急）診醫(yī)療費用明細清單或處方付方原件；
③門（急）診診斷證明復印件；
④住院發(fā)票復印件；
⑤出院小結(jié)（記錄）復印件；
⑥本人社會保障卡或銀行卡（存折）復印件；
⑦本人身份證復印件；
⑧《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險費用報銷計算表》；
⑨由他人待辦的提供代辦人身份證復印件。
符合陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險和大病保險(二次補償)政策的醫(yī)療費用由參保地社會保險經(jīng)辦機構審核后出具《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險費用報銷計算表》進行同步賠付。
（二）特殊門診就醫(yī)
1、市內(nèi)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程
參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構進行特殊門診就醫(yī)，向醫(yī)院提交《特殊門診證》、本人身份證或社會保障卡，符合陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險和大病保險(二次補償)政策的醫(yī)療費用由醫(yī)院收費處按各險種報銷比例及限額在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個人自付部分費用。
2、市外零星報銷一站式結(jié)算流程：
我市特殊門診就醫(yī)暫未開始市外一站式結(jié)算業(yè)務，參保人在市外定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，特殊門診結(jié)算憑以下資料到參保地社會保險經(jīng)辦機構報銷相關費用：
①門診發(fā)票原件；
②醫(yī)療費用明細清單原件；
③疾病診斷證明書原件和復印件；
④參保人本人《特殊門診證》；
⑤異地就醫(yī)備案登記表；
⑥參保人本人社會保障卡；
⑦本人身份證復印件；
⑧由他人待辦的提供代辦人身份證復印件。
符合陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險和大病保險(二次補償)政策的醫(yī)療費用由參保地社會保險經(jīng)辦機構審核后出具《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險費用報銷計算表》進行同步賠付。
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四、城鄉(xiāng)居民普通門診辦理流程和待遇標準
1、參保人憑本人身份證或社會保障卡，即可在本鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）或本鎮(zhèn)（街道）范圍內(nèi)的門診定點衛(wèi)生站看門診，醫(yī)藥費報銷50%，一般診療費報銷70%，每年就診次數(shù)不限，門診報銷金額不設起付線，不設封頂線，單次單項檢查超過100元的項目不予報銷。
2、市內(nèi)異地居住、工作的參保城鄉(xiāng)居民，憑本人身份證或社會保障卡到戶口所屬鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心）填寫《陽江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診市內(nèi)異地居?。üぷ鳎┺D(zhuǎn)診表》，辦理普通門診轉(zhuǎn)出手續(xù)，經(jīng)戶口所屬鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心）蓋章確認后，到現(xiàn)居住、工作地的鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心）辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)，再到現(xiàn)居住、工作地社保經(jīng)辦機構辦理轉(zhuǎn)入備案手續(xù)，則異地居住、工作的城鄉(xiāng)居民可在現(xiàn)居住地、工作地的鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心）及其轄區(qū)內(nèi)的定點村衛(wèi)生站享受普通門診待遇報銷。
3、參保人在市外居住或工作的，可攜帶本人身份證或社會保障卡、《異地定居（工作）就醫(yī)申請表》、醫(yī)療發(fā)票（原件）和費用清單（原件）回參保地社保經(jīng)辦機構報銷普通門診待遇，年度累計報銷50元。
五、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費時間
每年的8月1日至12月31日為辦理下一年度新參保申報繳費和參保戶增（減）員、參保資料變更時間。
六、特殊人群參保政策
1、特殊人群是指經(jīng)審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學生、刑滿釋放人員、退役士兵、患嚴重精神障礙人員等特殊群體。
2、屬于特殊群體的人員，在當年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，辦理參保繳費手續(xù)，并從繳費次月起享受醫(yī)保待遇。
3、新生兒從出生之日起一年內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，如母親參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，可隨母親享受醫(yī)保待遇；如新生兒母親沒有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，則新生兒必須在出生后一年內(nèi)辦理參保手續(xù)，其參保前所發(fā)生的醫(yī)療費用才可給予報銷。
七、沒有身份證或者社會保障卡人群就醫(yī)手續(xù)
沒有身份證或社會保障卡的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊群體參保人，可使用《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手冊》進行醫(yī)保登記及醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。沒有社會保障卡或身份證的特殊群體人員（含五保戶、低保戶），可憑繳費憑據(jù)到社保經(jīng)辦窗口辦理醫(yī)保手冊，以方便就診。
八、各縣（市、區(qū)）辦理轉(zhuǎn)外診治、異地定居就醫(yī)備案聯(lián)系電話
江城社保分局：0662-3100578
陽春社保分局：0662-7711890
陽西社保分局：0662-5557279
陽東社保分局：0662-6621626
海陵社保分局：0662-3714228
高新社保分局：0662-3822277
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