乙肝患者治療中須知的4個“≠”
我國的《慢性乙型肝炎防治指南》中指出：“慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應癥，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療?！钡?，目前治療慢性乙肝的抗病毒藥物只有兩類：干擾素類和核苷(酸)類。干擾素只能對部分患者有效，大部分患者需要長期服用核苷(酸)類藥物治療。許多患者對長期治療沒有足夠的心理準備，因而常常中斷治療，導致治療失敗。為此，我總結了乙肝患者在抗病毒治療中須知的4個“≠”，糾正一些誤區(qū)，希望患者增加抗病毒治療信心和耐心，早日取得治療的成功，恢復健康。
第1個“≠”：病毒抑制≠病毒清除。
乙肝抗病毒藥物的首要目標是抑制病毒的復制。核苷(酸)類藥物可以“假扮”成病毒復制時需要的核苷，“摻合”到正在復制的乙肝病毒DNA鏈中，與“催化”病毒復制的DNA聚合酶發(fā)生競爭性結合。假“核苷”代替了真“核苷”，鉆入病毒DNA鏈中“裹亂”，導致病毒DNA鏈不能繼續(xù)延長，病毒復制被抑制。所以，乙肝患者在口服核苷(酸)類藥物不久，血液中的HBV DNA迅速下降；大多數(shù)患者在治療的6～12個月內血液中的HBV DNA則下降到檢測不出的水平，肝功能也恢復正常?？吹竭@個結果，患者常常非常高興。有些患者誤認為病毒被清除了，疾病治好了。于是停藥，或漏服、減少服藥劑量。
實際上，乙肝病毒侵入肝細胞后，會很快地在肝細胞核里“扎根”，形成了一種被醫(yī)生稱為“cccDNA”的病毒復制“模板”，很難完全清除，且不斷復制病毒。因此，病毒抑制≠病毒清除。病毒的“根”還在，“心”未“死”，藥物只是暫時將其抑制，一旦停藥或減少藥物劑量，病毒的“根”就會重新“發(fā)芽”，復制出新的病毒。因此，核苷(酸)類藥物治療的患者必須有長期治療的心理準備。保持耐心才是取得勝利的關鍵。
第2個“≠”：病毒耐藥≠治療白費。
目前的核苷(酸)類抗病毒藥只能抑制病毒復制，不能很快達到清除病毒的目的，因此需要長期治療。但長期治療(尤其是選擇拉米夫定、替比夫定等容易耐藥的藥物治療)常常會導致病毒變異，產生耐藥性，表現(xiàn)為HBV DNA反彈，甚至再次出現(xiàn)肝功能異常。遇到耐藥的患者常常非常沮喪，“治了那么多年，白治了！”
2003年，一共50多位患者參加了某醫(yī)院的一項恩替卡韋和拉米夫定治療慢性乙型肝炎對照的臨床試驗。有一位患者因為害怕SARS傳染，不敢到醫(yī)院取藥，剛剛加入試驗就自動退出。5年以后，除了這位退出臨床試驗的患者，其他患者無論其開始治療的藥物是拉米夫定或恩替卡韋，也無論其后來是否發(fā)生耐藥，健康狀況都很好。只有這位退出臨床試驗的患者患了肝硬化，最后還是服用恩替卡韋治療。乙肝病毒感染是肝硬化和肝癌發(fā)生的危險因素。從慢性乙型肝炎的發(fā)展規(guī)律來看，反復炎癥壞死所帶來的直接危害就是肝臟纖維化和肝功能失代償，間接危害是有可能因肝細胞過度增生發(fā)生基因突變，導致肝癌發(fā)生。慢性乙肝患者如果不治療，5年內有12%～25%可能發(fā)展為肝硬化。肝硬化的患者如果再不治療，5年內有20%～23%可能發(fā)展為肝衰竭，需要肝移植；有6%～15%發(fā)生肝細胞癌變。
在2014年亞太地區(qū)肝病年會上，來自臺灣的Jia-Hong Gao教授公布了幾個數(shù)字給了我深刻的印象：近年來，慢性乙型肝炎患者經過抗病毒治療，肝硬化的發(fā)生率減少了35%，肝癌的發(fā)生率減少了41%；而在肝硬化患者中，肝癌的發(fā)生率減少了49%；肝病相關的病死率減少了37%。所以，盡管一些患者在治療過程中發(fā)生了耐藥，但是病毒耐藥≠治療白費，前面的治療延緩了肝病的進展，為生命和等待更新的藥物上市贏得了時間，耐藥后改用其他有效藥物疾病仍可獲得恢復。樹立信心才能戰(zhàn)勝乙肝。
第3個“≠”：不能停藥≠吃藥成癮。
盡管核苷(酸)類抗病毒藥治療后都能很快抑制病毒復制，但停藥后，病毒復制可再次出現(xiàn)，ALT升高，個別病人發(fā)生嚴重的肝病。這種情況被醫(yī)生稱為停藥后“反彈”。一些患者誤認為這種停藥后“反彈”是抗病毒藥物“吃上了癮”，像吸毒一樣，從此不能中斷。因此不敢使用抗病毒藥物治療。
毒品導致的成癮與藥物治療不能停藥是不一樣的。毒品疾病治療所必需的，一旦使用還會產生藥物依賴。藥物依賴或成癮會使用藥者對藥物需求量逐漸增大，甚至達到中毒劑量，這不但給身體各個器官造成中毒性損害，而且還給服藥者心理和精神造成重大傷害。而乙型肝炎病人在抗病毒治療后，病毒復制停止，肝功能恢復正常，肝臟組織學損傷逐漸修復，給病人帶來的是阻斷肝病進展的好處?？共《舅幬锿Ｋ幒蟮姆磸検且驗樗幬镏黄鸬揭种撇《镜淖饔?，乙肝病毒并沒有被完全清除。停藥后，病毒的cccDNA又可再次成為病毒復制的基礎，繼續(xù)復制出新的乙肝病毒基因。需要長期治療的疾病是很多的。糖尿病需要長期注射胰島素或服用降糖藥，高血壓需要長期服用降壓藥，做過心血管手術的病人需要長期服用抗凝血藥……，這些藥物停用后，疾病都會發(fā)生反復，甚至明顯加重。但這都不屬于藥物成癮，因為藥物治愈或緩解了病情。乙型肝炎抗病毒藥物和這些治療高血壓等慢性疾病的藥物情況還不太一樣，一旦病毒完全被抑制，達到了完全應答的療效后，還可能停藥。為什么人們能夠接受糖尿病、高血壓的長期治療，而不能接受慢性乙型肝炎的長期治療呢？因此，不能停藥≠吃藥成癮，疾病一旦治愈或達到停藥標準是可以停藥的。近些年來，我們已經看到越來越多堅持治療的患者達到了停藥標準成功停藥，有些患者還達到了乙肝表面抗原陰轉的最好療效。堅持持久戰(zhàn)，才能最終取得勝利。
第4個“≠”：長期服藥≠終生治療。
有些病人害怕長期治療，他們說：“吃上藥還能停嗎？是不是就得終生服藥了？”有些病人長期服藥后產生了厭煩情緒：“天天吃藥，什么時候是個頭呀！”
我國《慢性乙型肝炎防治指南》提出的乙型肝炎患者治療的總體目標是：“最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、肝細胞癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質量和延長存活時間?！币虼耍倚透窝椎目共《局委熓情L期的，分為短期目標和長期目標，只有達到長期目標才能停藥。治療的短期目標是有效地抑制HBV復制，使肝臟的炎癥、壞死和纖維化得到改善；長期目的的達到HBeAg的血清學轉換，最終達到HBsAg消失的目的。但是，長期目標的實現(xiàn)是有條件的。一是要治的早。長期目標的實現(xiàn)與肝纖維化程度相關，肝纖維化程度越重，乙肝病毒的根扎得越深，長期目標越難以實現(xiàn)，如果已經發(fā)展到肝硬化，則需要終生服藥了。二是要堅持。長期目標的實現(xiàn)要靠堅持不懈地長期抑制病毒。有科學家通過數(shù)學模式對這種cccDNA進行研究發(fā)現(xiàn)，至少要使用有效的手段長期抑制它們達14年以上，才能使這種cccDNA完全耗竭。如果治治停停，經常中斷治療，不僅會造成病毒的耐藥，而且治療的終點永遠不能達到。因此，長期治療≠終生治療。但終點不可能很快到達，需要堅持長期有效的抗病毒治療，往往需要幾年或十幾年的努力才能達到。（蔡晧東）
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